SOLICITAÇÃO DE ORÇAMENTO DE AUTO/RCF

DADOS DO SEGURO

Nome

Telefone	Fax

Tipo de Seguro	Seguradora	Bônus
Novo                                                     Renovação Endosso	Agf - Brasil                                          Aig - Brasil Bradesco Seguros Finasa Seguros Hannover Itaú Seguros Maritima Paulista Seguros Porto Seguro Real Seguros Santander Sul América Yasuda Vera Cruz Trevo Seguros Uap Seguros Outras vide Obs.	Nenhum Ano                            1 Ano 2 Anos 3 Anos 4 Anos 5 Anos 6 Anos 7 ou mais

Coberturas	A.P.P
Colisão, Incêndio e Roubo + Rcf   (3ºs) + 24 Horas                                        Colisão, Incêndio e Roubo + 24 Horas Incêndio e Roubo + Rcf   (3ºs) + 24 Horas Incêndio e Roubo 24 Horas Resp. Civil Facultativa   (3ºs) + 24 Horas

Carro Reserva	Despesas Extraordinárias	Auto Mensal
0 7 Dias 15 dias                                                  30 dias	0% 5% 10% 20%	Não                                             Sim

DADOS DO VEÍCULO

Marca	Modelo	Ano

Utilização	Região de Tráfego
Passeio                                               Carga Frete Misto

Impotância Segurada	Valor do Acessório

Descrição do Acessório

Danos Materias	Danos Pessoais

App Morte	App Invalidez

Perfil do Segurado

Principal Condutor

Nome

Frequência de Utilização	Sexo
Alta - 80% do tempo                                                        Média - 50% do tempo Baixa - 25% do tempo	MASCULINO                                                                      FEMININO

Estado Civil	Idade	Tempo de Habilitação
Casado(a)                                           Solteiro(a) Separado(a) Viúvo(a)

Possui Filhos?(Especifique a idade de cada um)	Profissão	Escolaridade

Estacionamento	Anti-Furto	Utilização
Na Residência                                  No Trabalho Em Ambos Na Rua Em Qualquer Ocasião	Não Possui Manual Automático Trava Multi-lock	Meio de Transporte Somente Lazer Ferramenta de Trabalho

Possui Outros Veículos na Residência?	Quantos Veículos?	Kilometragem Mensal	Kilometragem Anual
SimNão

Trbalha no Mesmo Emprego Desde:	Mora em ResiênciaPrópria?	Desde:
	SimNão

Veículo Quitado?	Possui Freio ABS?	Viaja mais que 2 Vezes por Mês?

Segundo Condutor

Nome

Frequência de Utilização	Sexo
Alta - 80% do tempo Média - 50% do tempo                                                   Baixa - 25% do tempo	MASCULINO                                                                      FEMININO

Estado Civil	Idade	Tempo de Habilitação?
Casado(a) Solteiro(a)                                           Separado(a) Viúvo(a)

Terceiro Condutor

Nome

Frequência de Utilização	Sexo
Alta - 80% do tempo Média - 50% do tempo                                                   Baixa - 25% do tempo	MASCULINO                                                                      FEMININO

Estado Civil	Idade	Tempo de Habilitação?
Casado(a) Solteiro(a)                                           Separado(a) Viúvo(a)

Observações