SOLICITAÇÃO DE ORÇAMENTO RESP.CIVIL GARAGISTA
DADOS DO PROPONENTE
Razão Telefone Fax
Contato Celular Bip
Cep Endereço
Bairro Cidade Estado
Data de Ínicio das Operações
DEFINIÇÕES DO LOCAL A SEGURAR
Cep Endereço
Bairro Cidade Estado
Tipo ( Assinale mais de uma Alternativa, se o Local for Misto )
Posto de Abastecimento Oficinas de Reparos / Manutenção
Garagens em Condominio Residencial Estabelecimento para uso de Mensalistas
Estacionamento para uso Rotativo ou Misto Local para Guarda de Embarcações em Clubes Naúticos, Marinas ou Similar
Estacionamento em Via Pública, ou Destinado a Veículos Ferroviários e/ou não Acima Indicado. Especificar     
Em se Tratando de Guardar os "Veículos Terrestres", Informar:
1-) A área destinada exclusivamente ao estabelecimento de veículos (exluído o espaço livre para a manobra e circulação)
M²
2-) A área destinada exclusivamente aos serviços de lavagem, lubrificação, reparos de manutenção
M²
3-) Locais de estacionamento eventual, não abrangindo a alínea "a" (por exemplo: locais eventualmente utilizados antes ou após os serviços de lavagem, lubrificação etc.)
M²
4-) Número de bombas para abastecimento de combustível
M²
Existe Máquina de Lavagem Automática ? Existe Elevadores para Veículos ?
Outros Equipamentos ? Especificar     
Em se tratando de Local para guarda de Embarcações informar:
Número Total e Tipos de Embarcações Usualmente sob Guarda do Proponente
Valor Médio dessas Embarcações
Existe Serviço de Reparos ?      Existe Bomba de abastecimento ?     
No caso de embarcações não guardadas em pátios ou hangares, informar a forma pelo qual o proponente exerce controle sobre elas
O proponente é responsável pelas operações de colocação das embarcações na àgua ou de sua retirada para terra firme ?
EXPERIÊNCIA DO RISCO
No tocante a seguros semelhantes, contratados nos ultimos 2 anos, pelo proponente (seus antecessores ou firmas incorporadas), informar nome do segurado, vigência, limites segurados e franquia.
Algum seguro semelhante, em nome do Proponente, foi cancelado, teve sua renovação ou proposta recusada ? Em caso afirmativo informar detalhes.
No tocante ao risco proposto, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si (seus antecessores ou firmas incorporadas) nos ultimos 5 anos ? Em caso afirmativo, informar a data, o valor e a causa da reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.
O proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa provocar reclamações contra si ? Em caso afirmativo fornecer detalhes.
Existe alguma previsão para ampliação dos serviços prestados pelo proponente no período de vigência do seguro ? Caso afirmativo fornecer detalhes.
MEDIDAS DE SEGURANÇA
Descrever sucintamente as medidas de segurança adotadas no local a segurar
COBERTURAS E FRANQUIAS DESEJADAS
Cobertura Básica : IS Franquia
Cobertura Global?      Com exclusão dos riscos de incêndio ou roubo?     
Restrita dos riscos de incêndio, furto ou roubo?     
COBERTURAS ADICIONAIS
Percurso entre o estabelecimento e a área de estacionamento, num total de
Km
Percurso entre a área de estacionamento e o local do cliente, numa distância máxima de
Km
Cobertura para inundação ou alagamento do local
Chapas experiência (nº total existente no mesmo municipio):
Danos ao Veículo sob Guarda IS: Danos Causados Pelo Veículo:
Declaro sob pena de aplicação das sanções previstas no art. 1444 do Código Civil Brasileiro, que as informações contidas neste questionário, são completas e verdadeiras.
Observações